Czy nowy parametr „TITR” wejdzie na stałe do naszych terapii?
Podczas XVIII Małopolskich Dni Diabetologicznych nie mogło zabraknąć debaty na temat systemów CGM. Wiemy oczywiście, że systemy te poprawiają kontrolę glikemii, zmniejszają niedogodności związane z użytkowaniem glukometru, zwiększają bezpieczeństwo a także umożliwiają konstrukcję pompy z zamkniętą pętlą, tak zwanej hybrydowej. O tych wszystkich zaletach stosowania CGM opowiedział nam Profesor Maciej Małecki. Wspomniał również, iż istnieją niezbite dowody na to, że systemy CGM redukują liczbę powikłań oraz zmniejszają liczbę hospitalizacji. Systemy do ciągłego monitorowanie glikemii są więc przeznaczone dla zdecydowanej większości pacjentów z T1DM i T2DM na intensywnej insulinoterapii. Poprawiają również wyniki kobiet z cukrzycą ciążową oraz pacjentów z T2DM na mniej intensywnej terapii. Badania wykazują, iż stosowanie systemów CGM przez pacjentów z cukrzycą typu 2 znacząco ogranicza ryzyko zgonu. Instytucje takie jak ADA (American Diabetes Association) czy PTD (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne) w swoich zaleceniach rekomendują stosowanie systemów CGM dla dzieci, młodzieży i dorosłych stosujących jakąkolwiek insulinoterapię oraz zalecają rozpoczęcie ich użytkowania od momentu rozpoznania cukrzycy lub w dowolnym czasie od rozpoznania, a systemy CGM powinny być najważniejszym elementem samokontroli glikemii.
Stosowanie systemów CGM oraz hybrydowych systemów zamkniętej pętli pozwala osiągnąć coraz lepsze rezultaty w terapii, a co za tym idzie wymusi najprawdopodobniej zmianę celów terapeutycznych. Jak poinformował nas podczas konferencji w swoim wykładzie Prof. Tomasz Klupa, nowym wskaźnikiem w diabetologii określającym normoglikemię może stać się parametr TITR (Time in Tight Range). Oznacza on tak zwany „czas w wąskim zakresie”, który jest bardziej rygorystyczny, niż stosowany obecnie, powszechny parametr TIR (Time in Range). Podczas gdy aktualny TIR zakłada przebywanie przez co najmniej 70% czasu w granicach 70-180 mg/dl, nowy parametr TITR stawia wyższą poprzeczkę, sugerując wynik powyżej 50% w zakresie 70-140 mg/dl. Specjaliści informują, iż wartość TITR lepiej prognozuje ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycowych, a rekomendowany dotychczas TIR o parametrze 70% nie chroni nas przed wystąpieniem makro i mikro powikłaniami. Przytoczone przez Profesora Klupę badania jasno ukazują, iż wzrost wartości TITR o 10% wiąże się ze zdecydowanie większym spadkiem ryzyka wystąpienia powikłań. Badania wykazały również, iż w uzyskaniu wyższego odsetku czasu w wąskim zakresie (TITR) pomocne jest stosowanie insuliny szybkodziałającej, która lepiej radzi sobie z opanowaniem cukru bezpośrednio po posiłku. U pacjentów leczonych za pomocą najnowocześniejszych systemów AID (ybrydowych systemów zamkniętej pętli), u których w terapię wdroży się TITR, jako parametr wyrównania glikemii, kluczowym będzie również stosowanie „pre bolusa”, czyli zasady podawania insuliny z wyprzedzeniem. W standardowym TIR mamy sporo miejsca na błąd. Nawet jeśli wartość glukozy wzrośnie po posiłku do 170 mg/dl, wciąż jesteśmy w zakresie. Natomiast w TITR margines błędu praktycznie zanika. Każdy większy posiłek zjedzony „od ręki” bez podania insuliny z wyprzedzeniem, będzie wiązał się ze wzrostem glikemii powyżej 140 mg/dl, co psuje wynik TITR. Dodatkowo strategiczne będzie również ustawienie czasu działania insuliny na 2 godziny. Ustawienie 2 godzin w algorytmie sprawia, że system szybciej „widzi”, że poprzednia dawka już wygasła i może szybciej podać kolejną korektę. Kluczowe również pozostaje ustawienie docelowej glukozy na 100 mg/dl. To właśnie dzięki tak niskiemu celowi, system jest w stanie utrzymać pacjenta w wąskim zakresie (TITR) przez większość doby.
Nowe, ambitne cele terapeutyczne będą uzależnione od stadiów cukrzycy. Dla fazy 3 (pełnoobiawowej) do dotychczasowego celu TIR powyżej 70% proponuje się ustalić cel TITR powyżej 50% w zakresie. W fazie 2, gdzie nie występują jeszcze objawy kliniczne cukrzycy proponowany cel TITR ustawiono na powyżej 70% czasu.
Niewątpliwym dylematem pozostaje jednak, czy wyśrubowane normy i związane z nimi jeszcze większe wymagania wobec pacjentów nie będą wpływały negatywnie na ich dobrostan psychiczny. Istnieje bowiem realne ryzyko, iż pacjenci mogą wpaść w spiralę nadmiernej samokontroli, a w sytuacji nieosiągnięcia założonych celów pomimo starań, w poczucie winy i porażki. Decyzja o kontroli glikemii w oparciu o TITR jako uzupełnienie TIR powinna być zatem podejmowana ostrożnie z uwzględnieniem stopnia wyedukowania pacjenta, jego profilu psychologicznego, a także zaangażowania w leczenie i technologii, którą użytkuje. Wydaje się, iż w pierwszym kroku cel terapeutyczny TITR należy ustalić dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów stosujących najnowocześniejsze systemy pętli zamkniętej oraz dla osób w okresie remisji cukrzycy.
Tak więc szukając odpowiedzi na nurtujące nas pytanie, po wysłuchaniu wykładów oraz dyskusji im towarzyszącej można wnioskować, iż TITR wejdzie na stałe do naszego diabetologicznego słownika. Już niedługo stanie się znaczącym parametrem jakości terapii, celem do osiągnięcia najpierw dla wąskiego grona chorych. Biorąc jednak pod uwagę coraz nowocześniejsze pętle hybrydowe oraz coraz bardziej niezawodne systemy CGM możemy się spodziewać, iż w niedalekiej przyszłości wskaźnik TITR zastąpi TIR jako podstawowy parametr oceny wyrównania metabolicznego u szerokiej grupy pacjentów z cukrzycą. Nowoczesne technologie realnie pozwalają na osiągniecie tak precyzyjnych wyników terapii.